95岁高龄，因脑卒中瘫痪在床13年的王阿婆，因为照护不当，身体七八处骨突部位均出现不同程度的压疮融资融券交易，骶尾部的伤口已深度腐烂，伤口深达肌肉骨骼。王阿婆的家庭医生获悉，邻近的其他社区卫生服务中心新设伤口专科护理组，随即联系该中心的马护士。经评估后，后者定期上门对王阿婆进行伤口压疮护理。
在成立PICC（经外周静脉穿刺中心静脉置管）维护门诊后，护士小陈常常碰见需要每周进行维护导管的肿瘤化疗患者。他们因免疫水平下降和便利性等原因，定期来到社区而非大医院，其中一名罹患骨肉瘤的患者才19岁，小陈为其连续维护了约二十次。
“在上海社区卫生服务中心，住院病人平均年龄不少都达到85岁，门诊病人也有越来越多的术后康复者和慢病及老年患者。相较于积极治疗，这类人群更需要延续护理，包括慢性期康复、稳定期照护、终末期关怀等。而要实现这一点，需要培养一部分社区护士具备相应专科服务能力。”上海某社区卫生服务中心主任护士、总护士长梁馨（化名）在接受第一财经采访时说。
早在13年前，原上海市卫生局发布的“2012年上海市卫生工作要点”中就提出加强专科护士培养。两年后，上海社区“一专多能”护士培养计划启动。一项去年发表在《护理研究》上的调研显示，上海市社区卫生服务中心“一专多能”护士培养人数已超过社区卫生机构总护士人数的两成（21.4%）。
随着基础专科护理能力增强，自2023年开始，上海各区社区卫生服务中心开始开设护理专科门诊，社区“一专多能”护士进入岗位化管理阶段。
“2024年，上海市专科护理门诊接诊患者近120万人次。”上海市卫健委主任闻大翔在近日举办的一场公开访谈节目中透露最新数据。
聚焦培养社区“一专多能”护士
相较于社区“一专多能”护士，专科护士并非一个新的概念。
专科护士是指在某一特殊或专门的护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士。
根据原卫生部发布的《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》，建立和完善专科护理岗位培训制度。到“十二五”末，全国培养2.5万名临床专科护士。而后，多地加强专科护士的人才培训，一些二三级医院逐渐开设造口、糖尿病、疼痛、PICC、腹膜透析等专科门诊。
国家卫健委数据显示，2020年底，全国注册护士总数470余万人，较2015年增幅达45%。每千人口注册护士数达到3.34人，全国医护比提高到1:1.15，医护比倒置问题进一步扭转。具有大专以上学历的护士超70%，护士队伍学历素质进一步提高。
随着高素质护士总量增加，叠加需求侧老龄化程度加深、慢病人群增多等因素，近五年来，国家卫健委开始推动专科护理人才下沉，以及各级医疗机构护理服务的差异化分工。
“支持有条件的二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构建立护理专科联盟、专家联合团队等，提高基层护理服务能力。”这是《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》中锚定的方向。
聚焦上海，梁馨认为，社区护理能力提升有两个关键的时间节点：一是启动社区“一专多能”护士培养，二是以社区卫生服务中心为依托，建设社区卫生服务中心护理中心（下称“社区护理中心”）。
“在此之前，社区护士是不具备操作慢性疾病及大创面伤口能力的，更不要说进行造口护理、PICC和PORT（输液港）维护、安宁疗护等，糖尿病管理也多停留在血糖监测、饮食调整、健康宣教等层面，对于并发症筛查及防治、胰岛素注射相关不良反应处理能力等糖尿病综合管理能力有限。”梁馨说。
2014年，在原上海市卫计委指导下，上海市社区卫生协会与上海市护理学会、上海健康医学院联合开始聚焦培养社区“一专多能”护士。
上海市浦东新区周浦医院护理部名誉主任刘薇群是最早参与上海社区“一专多能”护士培养倡议及方案制定的专家之一。她对第一财经解释说，所谓社区“一专多能”护士，是指既精通某项专科护理，又需掌握其他护理技术，能够满足基层综合护理要求的社区护士。
也就是说，社区“一专多能”护士并非专职化专科护士，她们还需要承担基本护理工作。
根据《上海市护理事业发展实施方案（2017-2020年）的通知》，据临床专科护理发展需要，培养临床急需的专科护理骨干8000名；培养社区特色“一专多能”护士1000名。
今年3月中旬，上海市卫健委、市医保局联合发布“关于试点开展上海市专科护士培训和管理工作的通知”（下称“通知”），对专科护士培养提出了更高的从业门槛并进一步规范了执业要求。
根据该通知，可向市护理学会报名参加专科护士培训的人员必须同时符合四个条件：一是具有本科及以上护理专业学历；二是从事护理临床工作经历不少于5年，取得本市专业适任护士培训证书；三是从事拟申报的专科护理临床工作经历不少于3年；四是取得中级及以上护理专业技术资格。
那么培训和执业门槛提高是否会导致具备专科执业资质的社区护士数量减少？
梁馨认为并不尽然。目前上海大部分社区护士分为两类，一类为二级、三级医院转岗而来，另一类为新毕业护理学学生，后者学历大都为本科，具备“一专多能”护士培养要求的社区护士数量呈增长态势。与此同时，由于社区护士总量相对欠缺，实践中也会通过“老带新”的方式，由取得专科资质的社区护士教授其他护士专科经验，并在绩效分配中按劳分配，多劳多得，鼓励在相同质控标准下，更多社区护士参与到专科服务工作中。
进入岗位化新阶段
在梁馨看来，直到社区护理中心设立，社区“一专多能”护士才真正进入岗位化阶段。这一阶段，社区专科护理服务内容、人员配置、收费标准等有了明确的标准和规范。社区“一专多能”护理人员切实拥有了发挥作用的场所，获得了更充分的经济回报和岗位激励。此外，社区护理与二三级医院之间的连接缺口得以填补，如新型敷料等耗材配置也逐渐与上级医院趋同。
2023年，上海正式启动社区护理中心建设，当年建成首批36家社区护理中心。2024年，上海计划再新增30家社区护理中心，当年超预期建成56家，累计建成社区护理中心92家。2025年，“新建40家社区护理中心”被列入上海市年内“为民办实事”项目。
若按规划，今年上海市将累计建成132家社区护理中心。目前，上海共有246家社区卫生服务中心。也就是说，截至今年年末，超五成社区卫生服务中心将下设市级社区护理中心。
根据今年浦东新区发布的“社区卫生服务中心社区护理中心建设标准”，社区护理中心按照国家及上海市护理服务相关规范与标准，提供面向社区居民、适宜社区开展的“1（基本护理）+N（专科护理）+X（特色护理）”服务。
其中，专科护理服务包括静脉导管维护、伤口造口护理、糖尿病护理、腹膜透析护理、中医护理等10类38项服务。
社区护理中心应组建由社区护士、护理员、全科医生等组成的综合护理服务团队。综合护理服务团队至少包括3名专职护士（1名高级职称护士、2名中级职称护士，其中高级职称护士应为本单位在编在岗或退休全职返聘人员）、5名具备专科护理服务资格的护士（即经认定的专业适任岗位护士和专科护士，经相关专业岗位技能培训的护士）、2名全科医生（可兼职）。
人员配备还需要依据国家护理院、社区医院基本标准，达到“社区卫生服务中心床护比原则上不低于1:0.8、医护比不低于1:1”。
“在岗位设置上，社区‘一专多能’护士既不等同于综合医院里的专科护士，也不等同于社区卫生服务中心的专职护士。”刘薇群说。
她认为，与综合医院专科护士相比，社区“一专多能”护士需要承担更多的基础护理、公共卫生等责任，在此基础上能够提供与上级医院同质化的专科服务；与专职护士相比，专科护士的工作更机动。由于不同护理中心所提供的专科服务有所不同，加之也并非所有社区卫生服务中心均开设了护理中心，所以可能存在非本社区居民或者家庭医生寻求服务的情况。伴随基层“互联网+护理”的开展，社区护理中心的服务半径逐渐扩大。
前述马护士遇到的就是这种病例——从她所在的社区医院到王阿婆家，相距10公里。
在上海金山区某社区卫生服务中心，在养老院居住八年、85岁的李老伯则是一名从养老院送至社区病房接受伤口专科会诊的患者。
根据伤口护士小张的案例记录，那次住院前，李老伯双腿肿胀治疗一个月无效，膝盖以下的双腿表面已覆盖一层厚厚的污垢和血痂，皮肤破溃严重。在联系上中心家庭医生后，李老伯通过绿色通道被送往病房，先由床位医生对其身体进行全面检查，再根据医嘱给予相应的治疗后，责任护士再将会诊单给予伤口护士处，由后者进行伤口清疮、换药。
“事实上，在最初启动社区护理中心时，主管部门本就希望其提供多场景服务，不仅包括本机构内的病房、门诊，还包括居家护理，此外，服务覆盖面还可以逐渐扩大至辖区内的养老院、社会福利机构、社区驿站、长护险护理站等，或与这些护理资源进行整合。”刘薇群补充说。
以“护联体”提升社区专科护理同质化水平
如果说“优质医疗资源下沉”是供给侧的资源配置策略，那么能否实现“分级诊疗”，则还取决于居民是否埋单。
去年11月，刘薇群等在国家卫健委医院管理研究所主办刊物《中国护理管理》上，发表了一篇题为“上海市慢性病社区护理模式的构建及应用”的研究文章，该文章提到了一组数据：根据上海市卫健委发布的“上海市社区护理监测简报”，截至2023年年底，上海市16个区共培养“一专多能”护士4435人次，其中糖尿病管理护士318人次，PICC维护护士603人次，伤口（造口）护士580人次，安宁疗护护士1238人次，康复护士781人次，中医适宜技术护士402人次。
截至2023年年底，上海市246家社区卫生服务中心中有137家（占55.5%）共开设了337个专科护理门诊，其中67家开设糖尿病护理门诊，99家开设伤口护理门诊，118家开设PICC维护门诊，19家开设中医护理门诊。
由此可见，糖尿病护理、PICC维护以及伤口护理是社区专科护理服务能力培养的重点。
“这也与需求相适配。”梁馨表示，近年来，罹患糖尿病等慢病人群增多，而该疾病是一种慢性全身代谢性疾病，如果血糖控制不佳，还可能出现其他并发症。一旦出现糖尿病病足，不仅需要糖尿病专科护士还需要伤口护士，由她们联合制定护理方案。
至于PICC维护和PORT维护，她表示，早在其所在社区护理中心开设该专科门诊之前，就有居民询问能否就近进行导管维护，但彼时社区还不具备相应能力和资质。故而，当该专科门诊一经开设，很快就得到了患者的正反馈。
这些患者选择社区医院存在一些共性原因：与综合医院维护相比，社区医院维护费用可能更低；提供PICC维护的专科护士较为固定，对于患者基本情况了解更充分等；化疗不可避免地导致癌症患者免疫水平下降，对于老年患者尤是如此，而大医院人流量大，往返路程距离较长，感染风险也随之提高，相比之下，社区维护更便捷也更安全等。
更安全的前提则是，社区PICC维护可以与上级医院达到同质化的水平。“社区护理中心设立之前，上海社区护理的质控与综合医院是分离的。但随着以社区护理中心建设为核心的护联体构建，基于‘一专多能’护士培训专家团队，可以同质化、持续性地提升社区护理专科护理能力。”刘薇群说。
具体而言，社区护理中心应依托区域性医疗中心等上级医疗机构，一方面可以承接上级医疗机构下转的患者，在社区护理中心继续开展持续护理，另一方面也建立了绿色通道，由社区护理中心将有需要的患者及时转诊至上级医疗机构。同时确保耗材选用的一致性，以促进区域内护理同质化。
与此同时，信息互联互通仍需进一步提升，这既包括同一医疗机构内不同部门间，例如社区医院全科门诊和护理专科门诊，以及社区居民健康档案之间等，也包含社区医院与上级医院之间。
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吴斯旻
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